初任者研修申込フォーム

「*」のついた項目は入力必須項目です。

初任者研修への申込には、介護職員初任者研修ページの学則と感染予防対策についての確認と同意が必要です。下記チェックボックスにチェックを入れてからでないと申込ボタンをクリックできません。
学則の確認と感染予防対策について同意しました

住所*

郵便番号

住所

氏名*

姓
名
セイ
メイ

年齢*

生年月日
—以下から選択してください—令和平成昭和—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

満 歳
※満18歳未満の方は保護者の同意が必要となります。
　18歳未満の受講決定者には後日同意書を郵送いたしますので記載後返送ください。

戸籍上の性別*

男女

電話番号*

（半角）

メールアドレス*

（半角）

本人確認書類*

運転免許証マイナンバーカードその他

最終学歴*

項目の最初に年月をご記入ください。
【記入例】2018年3月：〇〇大学 △△学部 卒業

職歴*

項目の最初に年月をご記入ください。
【記入例】2018年4月：株式会社〇〇入社　現在に至る
学生は職歴なしと記載

受講コース*

Aコース（0円）当法人に介護職として入職希望者Bコース（45,000円）Aコース以外の全ての方

通信機器所持状況確認*

研修の一部をZOOM会議を活用して行うため保有している環境に☑を入れてください。
※光回線・Wi-Fi環境推奨、パソコン推奨
通信環境いずれも無しモバイル回線光回線Wi-Fi環境
端末環境いずれも無しスマホタブレットパソコン

受講の動機*