実務者研修申込フォーム

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実務者養成研修への申込には、学則の確認と感染予防対策についての同意が必要です。学則と感染予防対策についてをご確認いただき、下記チェックボックスにチェックを入れてからでないと申込ボタンをクリックできません。

学則の確認と感染予防対策について同意しました

住所*

郵便番号

住所

氏名*

姓
名
セイ
メイ

年齢*

生年月日
—以下から選択してください—令和平成昭和—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

満 歳

戸籍上の性別*

男女

電話番号*

（半角）

メールアドレス*

（半角）

本人確認書類*

運転免許証マイナンバーカードその他

最終学歴*

項目の最初に年月をご記入ください。
【記入例】2018年3月：〇〇大学 △△学部 卒業

職歴*

項目の最初に年月をご記入ください。
【記入例】2018年4月：株式会社〇〇入社　現在に至る

保有資格（下記資格をお持ちの場合のみ☑複数可）

訪問介護員1級修了訪問介護員2級修了訪問介護員3級修了介護職員初任者研修修了介護職員基礎研修修了喀痰吸引等研修修了

資格証データ添付（上記☑を入れた修了証写真またはPDFデータを添付ください）

受講コース*

50時間コース（30,000円）介護職員基礎研修修了者95時間コース（60,000円）訪問介護員1級修了者320時間コース（135,000円）訪問介護員2級、初任者研修修了者450時間コース（190,000円）訪問介護員3級修了者（一部免除科目有）、無資格者
※保有資格で喀痰吸引等研修修了に☑を入れ、資格証データを添付された方は上記コース金額より30,000円引きとなります。

通信機器所持状況確認*

研修の一部をZOOM会議を活用して行うため保有している環境に☑を入れてください。
※光回線・Wi-Fi環境推奨、パソコン推奨
通信環境いずれも無しモバイル回線光回線Wi-Fi環境
端末環境いずれも無しスマホタブレットパソコン

受講の動機*